Subsemnatul/ă, _____________, domiciliat/ă în _____________, având CNP _____________, și fiind angajat/ă la _____________, în calitate de _____________, declar prin prezenta următoarele:
La data de _____________, în jurul orei _____________, am fost implicat/ă într-un incident/accident produs în următoarele împrejurări:
- Locul accidentului:
Accidentul a avut loc în _____________ (specificați locația exactă, ex.: sediul companiei, drum public, altă locație), în zona _____________ (ex.: birou, secție de producție, intersecție etc.). - Descrierea circumstanțelor:
În momentul producerii incidentului, desfășuram activitatea de _____________, conform sarcinilor de lucru repartizate. În timpul desfășurării acestei activități, s-a produs următorul eveniment: _____________ (descrieți detaliat situația, inclusiv acțiunile proprii sau ale altor persoane implicate).
Evenimentul a fost cauzat de _____________ (ex.: alunecare, impact cu un obiect, defecțiune tehnică, condiții meteo nefavorabile, neatenția altor persoane etc.).
- Urmările accidentului:
În urma incidentului, am suferit următoarele consecințe: _____________ (specificați natura leziunilor, dacă este cazul, sau alte daune, cum ar fi avarii ale vehiculelor sau echipamentelor).
Am fost transportat/ă la _____________ (unitate medicală, dacă este cazul) pentru acordarea primului ajutor și investigații suplimentare. Diagnosticul primit a fost _____________, iar recomandările medicale includ _____________ (dacă este cazul).
- Alte detalii relevante:
Accidentul a fost observat de următoarele persoane: _____________ (numele martorilor și datele de contact, dacă există).
Imediat după producerea incidentului, am informat _____________ (persoana responsabilă, ex.: șeful direct, superiorul ierarhic, autorități) despre cele întâmplate.
Echipamentul sau mijloacele utilizate în momentul producerii accidentului erau _____________ (descrieți starea echipamentului: conforme, defecte, uzate etc.).
- Măsuri propuse:
Pentru a preveni astfel de situații în viitor, consider că ar fi necesare următoarele măsuri: _____________ (ex.: instruiri suplimentare, verificarea periodică a echipamentelor, măsuri de siguranță etc.).
Declar pe proprie răspundere că informațiile furnizate mai sus sunt adevărate și conforme cu realitatea.
Semnătura declarantului,
Data,