Numărul: ___________
Data: ___________
Subiect: Decizie medicală privind evaluarea și tratamentul pacientului ___________.
Date pacient:
Nume pacient: ___________
Vârstă: ___________
Sex: ___________
Număr dosar medical: ___________
Data nașterii: ___________
Adresa: ___________
Telefon: ___________
Motivul consultației:
Pacientul ___________ s-a prezentat la consultație în data de ___________, cu următoarele simptome: dureri persistente în zona toracică, dificultăți respiratorii, oboseală accentuată și tuse seacă de aproximativ ___________ zile. Pacientul referă antecedente de hipertensiune arterială și dislipidemie. Nu sunt menționate antecedente personale de boli cardiovasculare sau pulmonare semnificative, iar istoricul familial de afecțiuni cardiovasculare este negativ.
Istoricul medical al pacientului:
Pacientul a fost diagnosticat cu hipertensiune arterială și dislipidemie în urmă cu ___________ ani, fiind tratat cu medicație antihipertensivă (ACE-inhibitor și blocant de canal de calciu) și statine. Nu s-au înregistrat evenimente cardiovasculare majore, dar pacientul prezintă un risc crescut de boli cardiovasculare datorită stilului de viață sedentar, alimentației hiperlipidice și fumatului cronic (___________ țigarete pe zi).
Examinarea clinică:
La examenul fizic, pacientul prezintă:
- Tensiune arterială: / mmHg
- Puls: ___________ bătăi/minut, neregulat
- Temperatura corporală: ___________ °C
- Auscultație pulmonară: râuri fin-gălbui bilaterale, fără sufluri.
- Auscultație cardiacă: ritm neregulat, fără zgomote patologice evidente.
- Abdomene: fără semne de hepatomegalie sau splenomegalie.
Investigații efectuate:
- Ecocardiografie:
Ecocardiograma de la data de ___________ a relevat o fracție de ejecție de ___________% și semne de disfuncție sistolică ușoară a ventriculului stâng. Nu s-au observat semne de insuficiență valvulară semnificativă sau hipertrofie ventriculară stângă. - Electrocardiogramă (ECG):
ECG-ul efectuat în data de ___________ a arătat fibrilație atrială persistentă cu un interval R-R neregulat și frecvență cardiacă de ___________ bătăi pe minut. Nu s-au identificat semne de ischemie miocardică acută. - Radiografie toracică:
Radiografia toracică a evidențiat prezența unor infiltrate minore în zonele bazale bilaterale, fără semne de congestie pulmonară acută. Nu s-au identificat semne de pneumotorax sau alte leziuni majore. - Analize de laborator:
- Hemoglobină: __________ g/dL
- Hematocrit: __________%
- Leucocite: __________ /mm³
- Creatinină serică: __________ mg/dL
- Transaminaze: __________ U/L
- Colesterol total: __________ mg/dL
- HDL: __________ mg/dL
- LDL: __________ mg/dL
- Trigliceride: __________ mg/dL
Diagnostic preliminar:
Pe baza simptomatologiei, a istoricului medical și a rezultatelor investigațiilor efectuate, se poate considera un diagnostic principal de fibrilație atrială persistentă, cu risc crescut de accident vascular cerebral datorită stazei atriale și antecedentelor de hipertensiune. În plus, există suspiciunea de insuficiență cardiacă ușoară, posibil asociată cu hipertensiunea cronică netratată optim.
Plan de tratament:
- Medicație:
- Anticoagulante: În vederea prevenirii evenimentelor tromboembolice, se va începe tratament cu Apixaban 5 mg de două ori pe zi, conform ghidurilor curente pentru fibrilația atrială.
- Antihipertensive: Continuarea tratamentului cu Ramipril 5 mg și Amlodipină 10 mg zilnic, pentru controlul tensiunii arteriale.
- Beta-blocante: Se va introduce Bisoprolol 2,5 mg zilnic pentru controlul frecvenței cardiace și prevenirea episoadelor de fibrilație atrială.
- Statine: Continuarea tratamentului cu Atorvastatin 20 mg seara pentru managementul dislipidemiei.
- Monitorizare și control:
- Monitorizarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace la fiecare vizită de control (la fiecare 2 săptămâni).
- Efectuarea unui control ecocardiografic la 3 luni pentru a evalua progresia disfuncției ventriculare stângi.
- Controlul INR (International Normalized Ratio) lunar pentru a evalua eficiența anticoagulantului și ajustarea dozei, dacă este necesar.
- Recomandări de stil de viață:
- Reducerea consumului de sare și grăsimi saturate, promovarea unei diete echilibrate, bogate în legume, fructe și fibre.
- Începerea unui program de exerciții fizice moderate, cum ar fi mersul pe jos 30 de minute zilnic, pentru a îmbunătăți funcția cardiovasculară.
- Renunțarea la fumat, cu recomandarea de a consulta un specialist în tabacologie pentru suport în acest proces.
- Reducerea consumului de alcool și monitorizarea constantă a greutății corporale.
Prevenirea complicațiilor:
Având în vedere istoricul pacientului de hipertensiune și fibrilație atrială, există un risc crescut de accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă. Pacientul va fi informat despre semnele și simptomele unui posibil accident vascular cerebral (slăbiciune bruscă a unui braț sau picior, dificultăți de vorbire, confuzie) și despre importanța continuării tratamentului anticoagulant. De asemenea, va fi educat asupra semnelor de insuficiență cardiacă, precum edeme periferice, dificultăți de respirație și oboseală excesivă.
Concluzii:
În urma evaluării clinice și a investigațiilor suplimentare, diagnosticul de fibrilație atrială persistentă cu risc crescut de accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă ușoară este confirmat. Tratamentul medicamentos a fost ajustat conform protocoalelor ghidate, iar pacientul va beneficia de un plan de monitorizare și îngrijire continuă.
Semnătura medicului curant:
Dr. ___________
Specialitatea: ___________
Numărul de licență: ___________
Spital/Clinică: ___________
Data: ___________