CERERE ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
PENTRU SOLICITAREA TICHETULUI SOCIAL ELECTRONIC PENTRU ALIMENTE/MASĂ CALDĂ – FAMILIE CU COPII
Subsemnatul/subsemnata,
Nume: __________________________
Prenume: ________________________
CNP: ____________________________
Adresa: Str. ______________________ nr. ______ B1. ______ Sc. ______ Ap. ______, Sector ______
Localitatea: _______________________
Judeţul: __________________________
Telefon: _________________________
Fax: _____________________________
E-mail: ___________________________
Oficiu Poştal: ____________________
Actul de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Eliberat de: _______________________________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (inclusiv urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU
În calitate de reprezentant al familiei mele, solicit acordarea TICHETULUI SOCIAL ELECTRONIC pentru achiziţia de alimente/masă caldă, conform prevederilor Ordonanţei de Urgenţă nr. 63/2022.
DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE URMĂTOARELE:
Familia este compusă din ____ membri, din care ____ adulţi* şi ____ copii**.
*Prin adult se înţelege soţul/soţia, partenerul/partenera sau fiul/fiica care a împlinit vârsta de 18 ani.
**Prin copii se înţelege persoanele care nu au împlinit vârsta de 18 ani, copiii soţilor/partenerilor sau ai fiecăruia dintre aceştia, care locuiesc împreună cu părinţii. Se includ şi copiii încredinţaţi în vederea adopţiei, cei aflaţi în plasament sau pentru care s-a instituit tutela, conform legii.
ADULŢII DIN FAMILIE SUNT:
- Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (inclusiv urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU - Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (inclusiv urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU - Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (inclusiv urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU
COPIII DIN FAMILIE SUNT:
- Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU - Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU - Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU
Venitul net lunar al familiei din luna anterioară depunerii cererii este de _________ lei şi este compus din:
a) Venituri din pensii acordate în sistemul public de pensii: __________ lei
b) Venituri din pensii acordate în sistemele neintegrate sistemului public de pensii: __________ lei
c) Venituri din drepturi acordate în baza legilor cu caracter special, plătite de casele teritoriale de pensii: __________ lei
d) Venituri din indemnizaţia socială pentru pensionari: __________ lei
e) Venituri din salarii şi asimilate salariilor: __________ lei
f) Indemnizaţia de acomodare pentru copiii încredinţaţi în vederea adopţiei: __________ lei
g) Indemnizaţia pentru îngrijirea copilului cu dizabilitate 3-7 ani: __________ lei
h) Venituri neimpozabile prevăzute de art. 62 lit. b), c), n), q) şi r) din Legea nr. 227/2015: __________ lei
i) Venituri din cedarea folosinţei bunurilor: __________ lei
j) Venituri din investiţii: __________ lei
k) Venituri din activităţi agricole, silvicultură şi piscicultură: __________ lei
l) Venituri din transferul proprietăţilor imobiliare: __________ lei
m) Venituri din alte surse: __________ lei
TOTAL: __________ lei
Cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că cele declarate cu privire la componenţa familiei şi veniturile realizate sunt corecte şi corespund realităţii.
Reprezentantul familiei
Nume: ________________________
Prenume: ______________________
Semnătura: ____________________
Data: _______________________
SUPLIMENT MEMBRI DE FAMILIE
ADULŢI
- Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (inclusiv urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU - Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (inclusiv urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU - Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (inclusiv urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU
COPII
- Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU - Nume şi prenume: ______________________
Cod numeric personal: _______________
Act de identitate: ______________________
Seria: ________ Nr.: _______________
Încadrat în grad de handicap: DA / NU
Pensionar (urmaş): DA / NU
Beneficiar legi speciale: DA / NU
Acesta este un model pentru cererea privind solicitarea tichetului social electronic pentru familie cu copii, conform OUG 63/2022. Detaliile trebuie completate cu informațiile corespunzătoare.