Către:
Judecătoria _____________
Secția _____________
Adresa: _____________
Subsemnatul(a):
__________ [Numele complet al reclamantului],
CNP: _____________,
Adresa: _____________,
Telefon: _____________,
e-mail: _____________,
Reclamant – în calitate de persoană vătămată
Prin prezenta, în temeiul prevederilor Legii nr. 217/2003 pentru prevenirea și combaterea violenței domestice, solicitem instanței emiterea unui ordin de protecție în favoarea subsemnatului(a), împotriva pârâtului _____________ [numele complet al pârâtului], cu domiciliul în _____________, CNP: _____________, având următoarele motive:
1. Datele de identificare ale pârâtului și natura relației dintre părți
Subsemnatul(a) am avut o relație de concubinaj/maritală (specificați tipul relației) cu pârâtul _____________. Această relație s-a încheiat pe data de _____________. Pe parcursul acestei perioade, pârâtul a manifestat comportamente violente, atât fizic cât și psihologic, față de mine, actele de violență fiind o practică constantă. Menționez că am avut o tentativă de a discuta despre aceste comportamente violente, însă pârâtul a refuzat orice dialog pe această temă și a continuat să exercite abuzuri.
2. Descrierea detaliată a faptelor de violență
În perioada de la începutul relației noastre până în prezent, pârâtul a recurs la acte de violență fizică și psihologică, detaliate mai jos:
- În data de _____________, pârâtul a aplicat lovituri asupra mea, provocându-mi leziuni la nivelul feței și brațelor, conform certificatului medico-legal nr. _____________ emis de _____________.
- În data de _____________, pârâtul a încercat să mă împingă pe scări, acțiune ce a pus în pericol viața mea, fiind salvat(ă) în ultima secundă de către o persoană din apropiere.
- În perioada _____________ – _____________, pârâtul a exercitat un abuz psihologic constant, umilindu-mă, jignindu-mă și amenințându-mă că îmi va distruge viața profesională și personală, ceea ce mi-a provocat o stare de anxietate severă și depresie.
3. Măsurile de protecție solicitate
Având în vedere gravitatea și frecvența abuzurilor la care am fost supus(ă), solicit ca instanța să dispună următoarele măsuri de protecție:
- Emiterea unui ordin de protecție prin care să se interzică pârâtului orice contact fizic, telefonic, electronic sau indirect cu mine, inclusiv cu orice alt mijloc de comunicare.
- Stabilirea unui termen de distanță minimă de _____________ metri față de locuința mea, locul meu de muncă și orice loc unde mă pot afla frecvent.
- Obligația pârâtului de a părăsi locuința comună aflată în _____________, în termen de _________ zile de la emiterea ordinului de protecție.
- Asigurarea unui program de consiliere pentru pârât în vederea reabilitării comportamentului său violent.
- Protecția în fața pârâtului în cadrul instituțiilor publice (școală, locuri de muncă, etc.) pentru a preveni orice formă de intimidare.
4. Mărturii și dovezi
În susținerea cererii mele, anexez următoarele documente:
- Certificatul medico-legal nr. _____________ emis de _____________, care atestă leziunile provocate de pârât în urma abuzurilor fizice.
- Declarațiile martorilor _____________, _____________ și _____________, care pot confirma comportamentul violent al pârâtului.
- Alte documente relevante (facturi medicale, fotografii ale leziunilor, mesaje sau înregistrări ce dovedesc comportamentele abuzive ale pârâtului, etc.).
5. Solicitări suplimentare
De asemenea, solicit ca instanța să dispună, în conformitate cu legea, măsurile suplimentare pentru a preveni orice formă de represalii din partea pârâtului.
6. Încheiere
Având în vedere gravitatea situației descrise și pericolul real pentru viața și integritatea mea fizică și psihică, consider că măsurile de protecție solicitate sunt necesare pentru a preveni repetarea actelor de violență. În temeiul celor expuse, vă rog respectuos să dispuneți măsurile legale corespunzătoare pentru protejarea drepturilor și siguranței mele.
Anexez:
- Certificat medico-legal nr. _____________.
- Declarații ale martorilor _____________.
- Fotografii ale leziunilor/mesaje de amenințare etc.
Cu considerație,
[Semnătura reclamantului]
Data: _____________