CĂTRE: Casa Județeană de Pensii _______________ Adresă: ___________________________________________________
Subsemnatul/Subsemnata, ________________, domiciliat(ă) în ________________, str. ________________, nr. ____, bl. ____, sc. ____, ap. ____, județul/sectorul ________________, posesor/posesoare al/a C.I. seria ____ nr. ________________, CNP ________________, formulez prezenta cerere pentru acordarea pensiei de urmaș conform prevederilor Legii nr. 189/2000 privind acordarea unor drepturi urmașilor persoanelor decedate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli profesionale.
Obiectul cererii:
Solicit acordarea pensiei de urmaș ca urmare a decesului defunctului/defunctei ________________, care a fost soțul/soția/meu/mei, tatăl/mama, în conformitate cu documentele atașate.
Motivele cererii:
- Calitatea de urmaș:
- Sunt ________________ (soț/sotie, copil minor, copil student, alt grad de rudenie specificat conform legii).
- Relația cu defunctul/defuncta este dovedită prin documentele anexate (certificat de naștere, certificat de căsătorie, etc.).
- Circumstanțele decesului:
- Defunctul/Defuncta a decedat la data de ________________, ca urmare a unui accident de muncă/boli profesionale, conform certificatului de deces seria ____ nr. ________________ și raportului medico-legal nr. ________________.
- Situația mea actuală:
- Mă aflu într-o situație economică dificilă și depind de suportul financiar oferit de pensia de urmaș pentru acoperirea nevoilor de bază (ex. educație, sănătate, etc.).
- Declar pe proprie răspundere că nu beneficiez de alte surse similare de venit sau ajutoare incompatibile cu pensia de urmaș solicitată.
Documente anexate:
- Certificatul de deces al defunctului/defunctei (copie legalizată);
- Certificatul de naștere al solicitantului (copie legalizată);
- Certificatul de căsătorie (dacă este cazul);
- Acte medicale și/sau raport medico-legal care confirmă cauza decesului;
- Adeverință care atestă calitatea de elev/student pentru urmași peste 16 ani (dacă este cazul);
- Copia actului de identitate al solicitantului;
- Dovada veniturilor actuale sau declarație pe proprie răspundere privind lipsa acestora;
- Alte documente relevante necesare soluționării cererii.
Solicitări:
Vă rog să analizați cererea și să dispuneți aprobarea pensiei de urmaș conform legislației în vigoare. De asemenea, solicit emiterea unei decizii scrise privind soluționarea cererii, în termenul legal prevăzut.
Menționez că sunt disponibil(ă) pentru furnizarea oricăror informații suplimentare și că toate documentele atașate sunt conforme cu originalul.
Vă mulțumesc anticipat pentru sprijinul acordat.
Cu stimă,
(semnătura solicitantului)
Data: ________________