CERERE PENTRU STABILIREA CALITĂȚII DE BENEFICIAR AL LEGII NR. 154/2021
Către:
Casa de Pensii a Municipiului București
Comisia pentru aplicarea Legii nr. 189/2000, cu modificările și completările ulterioare, sub forma Legii nr. 154/2021
Subsemnatul(a), _______________________________, domiciliat(ă) în localitatea ________________________, str. ____________________________, nr. _______, bl. _____, sc. ___, et. ___, ap. _____, sectorul ________, având CNP _________________________, născut(ă) în localitatea ______________________ la data de ________________, solicit în baza prevederilor Legii nr. 189/2000, cu modificările și completările ulterioare sub forma Legii nr. 154/2021, să mi se stabilească calitatea de beneficiar al drepturilor ca fiică/fiul al(a) defunctului(ei) _____________________________, decedat(ă) la data de ____________________.
Detalii privind părintele decedat:
Tatăl/Mama: ___________________________ a fost persecutat(ă) de regimurile instaurate în România, în perioada 6 septembrie 1940 – 6 martie 1945, din motive etnice, aflându-se în una sau mai multe dintre următoarele situații (se bifează opțiunea/ile corespunzătoare și se justifică prin documente anexate):
- A fost deportat(ă) în ghetouri și lagăre de concentrare din străinătate, în perioada: ________________.
- A fost privat(ă) de libertate în locuri de detenție sau în lagăre de concentrare, în perioada: ________________.
- A fost strămutat(ă) în altă localitate decât cea de domiciliu, în perioada: ________________.
- A făcut parte din detașamentele de muncă forțată, în perioada: ________________.
- A fost supraviețuitor/oare al/a trenului morții, în perioada: ________________.
- A fost evacuat(ă) din locuința pe care o deținea, în perioada: ________________.
Documente anexate în susținerea cererii:
a) Acte ale solicitantului:
- Cerere și declarație tip;
- Certificat de deces al părintelui;
- Copia actului de identitate al solicitantului;
- Certificat de naștere al solicitantului;
- Certificat de căsătorie (dacă este cazul);
- Copia certificatului de căsătorie, în cazul schimbării numelui prin căsătorie;
- Copia hotărârii de divorț și/sau alte documente doveditoare ale evoluției numelui (dacă este cazul).
b) Acte suplimentare pentru părintele decedat:
- Hotărârea și decizia de încadrare în drepturile prevăzute de Legea nr. 189/2000;
- Dacă decesul a survenit anterior intrării în vigoare a Legii nr. 189/2000, documente emise de Arhivele Statului care să ateste persecutarea.
Mențiuni speciale:
- Pentru cetățenii români cu domiciliul în străinătate sau pentru cetățenii străini: se va anexa dovada ultimului domiciliu în România și procura mandatarului, în cazul depunerii cererii prin reprezentant.
- Toate documentele se vor depune într-un dosar cu șină.
Declarații pe propria răspundere:
- Declar pe propria răspundere că nici eu, nici părintele decedat, beneficiar al drepturilor conform Legii nr. 189/2000, nu am fost condamnați pentru infracțiuni contra păcii și omenirii. De asemenea, declar că înainte de 23 august 1944 nu am desfășurat activități fasciste, iar între 6 martie 1945 – 22 decembrie 1989 nu am fost implicat(ă) în aparatul de represiune al regimului comunist.
- Declar pe propria răspundere că toate documentele depuse sunt conforme cu originalele.
Opțiuni pentru plată:
Solicit ca plata indemnizației să fie efectuată:
- Prin poștă la adresa de domiciliu menționată.
- În cont bancar (anexez extrasul de cont) deschis la Banca ________________________.
Informații suplimentare privind protecția datelor:
Am luat cunoștință de prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecția datelor cu caracter personal și declar că informațiile furnizate în prezenta cerere și documentele anexate sunt conforme cu realitatea.
Data: _________________________
Nume și prenume: _________________________
Semnătura: _________________________
Acest model poate fi completat cu informații suplimentare, dacă situația specifică a solicitantului o impune.