Către:
Agenția Județeană pentru Plăți și Inspecție Socială
Str. _______________________________
RO-______________ – _______________________
Domnule Director,
Prin prezenta, subsemnatul/a ________________________, născut/a la data de _______________ în localitatea ___________________, județul ________________, domiciliat/a în prezent la adresa ___________________________________________________, solicit constatarea drepturilor mele conform prevederilor Legii nr. 130/2020, în calitate de ______________________, și comunicarea deciziei aferente.
Solicit acordarea drepturilor prevăzute de Legea nr. 130/2020 în conformitate cu următoarele:
A) Datele de identificare ale petentului/petentei:
- Nume și prenume: _________________________________
- Data și locul nașterii: ___________________________
- Prenumele tatălui: _______________________________
- Prenumele mamei: _________________________________
- Domiciliul actual: _____________________________________
- Ultimul domiciliu în România: ___________________________
(Se vor anexa copiile actului de identitate și ale certificatului de naștere.)
B) Calitatea în care solicit drepturile conform Legii nr. 130/2020:
C) Detalii privind persecuția suferită:
Data deportării: _______________
Locul de unde a fost deportat: ___________________________
Data eliberării: _______________
Locul în care a fost reținut: ___________________________
D) Documente anexate:
- Copia actului de identitate;
- Copia certificatului de naștere;
- Documente doveditoare privind statutul de persoană persecutată, copil/văduv al unei persoane persecutate (dacă este cazul);
- Alte documente justificative relevante: __________________________.
Declar pe propria răspundere că informațiile furnizate sunt complete și corecte. Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale conform Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecția datelor cu caracter personal și libera circulație a acestora.
Locul: _________________________
Data: __________________________
Semnătura: _________________________