[Numele instituției]
[Adresa instituției]
[Cod poștal]
[Oraș, județ]
Telefon: [Număr de telefon]
E-mail: [Adresă de e-mail]
[Data]
Către,
[Numele și funcția persoanei responsabile, dacă este cazul]
[Departamentul/Unitatea relevantă]
[Numele instituției medicale]
[Adresa instituției]
[Cod poștal]
[Oraș, județ]
Subiect: Cerere de eliberare a dosarului medical
Stimate/Stimata [Titlul și Numele persoanei responsabile],
Subsemnatul/a, ___________ (numele complet), cu CNP ___________ și domiciliul în ___________ (adresă completă), vă adresez prin prezenta o cerere formală de eliberare a dosarului meu medical complet, care se află la [numele instituției medicale] din [orașul/județul instituției].
Motivul pentru care solicit eliberarea dosarului meu medical este [menționarea motivului – exemplu: necesitatea de a consulta istoricul medical complet pentru continuarea tratamentului la un alt specialist, transferul la o altă unitate medicală, obținerea unor documente necesare în scopul unor proceduri legale, etc.]. De asemenea, doresc să menționez că dosarul meu medical conține informații esențiale legate de [exemplu: starea mea de sănătate, tratamentele urmate, intervențiile chirurgicale, diagnosticele stabilite etc.], informații care sunt importante pentru asigurarea unui tratament adecvat în continuare.
În conformitate cu reglementările legale în vigoare privind protecția datelor cu caracter personal și accesul pacientului la propriile informații medicale, respectiv Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și Regulamentul (UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice, solicit ca eliberarea dosarului medical să fie realizată într-un termen rezonabil, de maxim [termen solicitat – de exemplu, 10 zile lucrătoare], și să îmi fie furnizate toate documentele care fac parte din acesta, inclusiv [exemple de documente specifice – analize, diagnostic, recomandări, fișe de spitalizare, etc.].
În acest sens, sunt de acord cu achitarea taxelor necesare pentru procesarea și eliberarea dosarului medical, conform reglementărilor interne ale instituției medicale.
Vă rog să mă informați despre pașii necesari pentru ridicarea dosarului meu, locul unde trebuie să mă prezint pentru a-l ridica personal, sau modalitatea de livrare în cazul în care doresc să primesc documentele prin curier. În cazul în care există anumite formalități suplimentare, vă rog să îmi comunicați ce documente ar trebui să completez sau să aduc.
Pentru orice informații suplimentare, vă stau la dispoziție la numărul de telefon ___________ sau la adresa de e-mail ___________.
Vă mulțumesc anticipat pentru promptitudinea cu care veți trata această cerere și pentru colaborarea dumneavoastră.
Cu deosebită considerație,
[Semnătura]
Numele complet: ___________
CNP: ___________
Data nașterii: ___________
Adresă: ___________
Telefon: ___________
E-mail: ___________
Anexe:
- Copie CI/BI
- [Alte documente relevante, dacă este cazul]
Notă: Acest model poate fi personalizat în funcție de cerințele specifice ale instituției medicale sau ale reglementărilor locale. De asemenea, este important să consultați legislația actuală privind protecția datelor cu caracter personal și drepturile pacienților.