Către:
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Direcția de Relații cu Publicul
Str. ___________, nr. ________,
___________, România
Subiect: Cerere pentru eliberarea Cardului European de Sănătate (EHIC)
Stimate domn / stimată doamnă,
Subsemnatul(a), ___________ (nume complet), născut(ă) la data de ___________ (data nașterii), cu CNP ___________ (codul numeric personal), domiciliat(ă) în ___________ (localitatea), str. ___________ nr. ______, bl. ____, sc. ____, ap. ____, sector __________, având calitatea de asigurat(ă) al/ă la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, vă rog să aveți amabilitatea de a emite și elibera Cardul European de Sănătate (EHIC) în vederea utilizării serviciilor medicale de urgență în cadrul statelor membre ale Uniunii Europene.
Motivul solicitării
Ținând cont de necesitatea acoperirii serviciilor medicale în cazul unor situații de urgență în perioada în care voi călători în afaceri/turism/studii/alte motive, consider că obținerea Cardului European de Sănătate reprezintă o măsură esențială pentru protejarea sănătății și bunăstării mele în cadrul Uniunii Europene. De asemenea, doresc să fiu pregătit(ă) pentru orice eventualitate legată de îngrijirile medicale în afaceri, turism sau alte situații care ar putea apărea în timpul șederii temporare pe teritoriul statelor membre.
Datele necesare pentru eliberarea cardului:
- Nume complet: ___________
- Data nașterii: ___________
- Cod Numeric Personal (CNP): ___________
- Adresa de domiciliu: ___________
- Numărul de telefon de contact: ___________
- Adresa de e-mail: ___________
În baza prevederilor legislației naționale și europene, sunt conștient(ă) că eliberarea cardului poate implica o perioadă de timp de la momentul înregistrării cererii și sunt de acord cu furnizarea tuturor informațiilor și documentelor suplimentare care ar putea fi necesare pentru procesarea cererii.
În acest sens, vă rog să aveți amabilitatea de a-mi comunica pașii următori, precum și termenul estimativ pentru eliberarea cardului. Vă asigur că îndeplinesc toate condițiile legale necesare pentru a beneficia de serviciile acestui card.
Documente anexate
Pentru completarea cererii, atașez următoarele documente:
- Copie după cartea de identitate / buletinul de identitate
- Dovada calității de asigurat în cadrul sistemului național de asigurări de sănătate (adeverință sau certificat de asigurat)
- Formulare suplimentare sau documente solicitante de instituțiile competente, dacă este cazul.
În speranța unei soluționări favorabile și rapide a cererii, vă mulțumesc anticipat pentru timpul acordat și pentru colaborarea dumneavoastră.
Cu deosebit respect,
______________ (semnătura)
___________ (nume complet)
Data: ___________