Subsemnatul/subsemnata, _____________, în calitate de _____________ (funcția detinută), cu domiciliul în _____________, identificat/identificată prin CNP _____________, având ca punct de referință activitatea desfășurată în cadrul _____________ (denumirea instituției/companiei), în conformitate cu reglementările legale aplicabile și cu procedurile interne privind managementul conflictelor de interese, declar următoarele:

Subsemnatul/Subsemnata, _____________, cetățean al _____________, domiciliat/ă în _____________, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ________ nr. ________, eliberat de _____________ la data de _____________, în calitate de _________ (ex: beneficiar, pacient, participant etc.), având în vedere dorința de a participa la _____________ (descrierea activității pentru care se cere consimțământul, de exemplu: cercetare, studiu, tratament medical,

Subsemnatul/ă _____________, în calitate de _____________ (funcția deținută), angajat/ă la _____________ (denumirea instituției/organizației), având CNP _____________, declar pe propria răspundere, în conformitate cu legislația în vigoare și cu reglementările aplicabile privind transparența și prevenirea conflictelor de interese, următoarele: Subsemnatul/ă, _____________ (semnătura), în calitate de _____________ (funcția), mă angajez să respect reglementările interne privind conflictele de

Subsemnatul(a), _____________, domiciliat(ă) în _____________, cu CNP _____________, cunoscând prevederile Codului Penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere următoarele: Semnată în _____________, la data de _____________. Semnătura declarantului

Subsemnatul(a), _____________ (numele complet), născut(ă) la data de _____________, în localitatea _____________, județul _____________, domiciliat(ă) în _____________, CNP _____________, în calitate de _____________ (funcția, dacă este cazul), declar prin prezenta următoarele: În încheiere, subsemnatul(a) înțeleg că această declarație poate fi utilizată în fața autorităților competente pentru a contribui la soluționarea unei anumite situații sau clarificarea