Instituția: _____________
Perioada de referință: _____________
Date privind beneficiarul indemnizației:
- Nume complet beneficiar: _____________
- CNP (Codul Numeric Personal): _____________
- Adresa: _____________
- Telefon: _____________
- E-mail: _____________
- Numărul și data actului de identitate: _____________
- Data nașterii copilului: _____________
- Numărul și seria certificatului de naștere al copilului: _____________
Date referitoare la situația profesională a beneficiarului:
- Locul de muncă: _____________
- Codul unic de identificare (CUI) al angajatorului: _____________
- Tipul de activitate desfășurat (meserie/profesie): _____________
- Tipul contractului de muncă: _____________
- Data începerii contractului de muncă: _____________
- Venituri lunare brute realizate în ultimele 12 luni: _____________
- Data încheierii contractului de muncă: _____________ (dacă este cazul)
- Alte informații relevante privind statutul profesional al beneficiarului (ex: suspendare, concediu de maternitate, etc.): _____________
Detalii despre indemnizația solicitată:
- Tipul indemnizației solicitate:
- Indemnizație pentru creșterea copilului
- Indemnizație pentru îngrijirea copilului cu handicap
- Alte tipuri de indemnizații (precizați): _____________
- Perioada pentru care se solicită indemnizația:
- Data începerii: _____________
- Data sfârșitului (estimată): _____________
- Sumă lunară brută a indemnizației acordate: _____________
- Persoana/Autoritatea care plătește indemnizația: _____________
- Mod de plată (ex: transfer bancar, numerar, etc.): _____________
- Data acordării primei plăți: _____________
- Documente anexate pentru susținerea cererii:
- Certificat de naștere al copilului
- Acte doveditoare privind venitul realizat (ex: fluturași de salariu, adeverință de venit)
- Alte acte relevante (specificați): _____________
Declarație privind veridicitatea informațiilor furnizate:
Eu, _____________, declar pe propria răspundere că informațiile menționate mai sus sunt corecte și complete, iar documentele anexate sunt autentice și conforme cu realitatea. În cazul în care se va constata o neregularitate sau o falsificare a datelor, îmi asum întreaga responsabilitate legală.
Semnătura beneficiarului: _____________
Data: _____________
Aprobarea cererii:
- Verificarea și aprobare:
- Cererea a fost aprobată
- Cererea a fost respinsă (motivul respingerii): _____________
- Semnătura reprezentantului instituției: _____________
- Data aprobării/referirii cererii: _____________
Observații suplimentare: