Subsemnatul/a _____________, cu domiciliul în _____________, CNP _____________, titular/a al/a actelor de identitate emise de autoritățile competente din România, în calitate de posesor/posesoare al/a documentelor prevăzute mai jos, prin prezenta aduc la cunoștința publicului pierderea următoarelor acte:
- Carte de identitate seria ______ nr. ______, emisă de _____________, la data de _____________;
- Permis de conducere seria ______ nr. ______, emis de _____________, la data de _____________;
- Certificat de naștere nr. ______, seria ______, emis de _____________, la data de _____________;
- Carte de sănătate nr. ______, emisă de _____________, la data de _____________;
- Alte acte (precizați, dacă este cazul): _____________.
Menționez că aceste acte au fost pierdute la data de _____________ și nu se află în posesia mea în acest moment. De asemenea, declar pe propria răspundere că nu am solicitat și nu am intenționat să solicit vreo procedură de înlocuire a acestora de către alte persoane, iar în cazul în care vor fi găsite, mă angajez să le returnez autorităților competente.
În urma acestei pierderi, solicit autorităților competente emiterea unor noi documente, în conformitate cu procedurile legale și reglementările în vigoare. Mă angajez să suport toate cheltuielile necesare pentru reobținerea actelor pierdute și să respect termenii și condițiile impuse de legislația în vigoare.
Oricine găsește aceste acte sau are informații relevante cu privire la locația acestora este rugat să mă contacteze la numărul de telefon _____________ sau la adresa de e-mail _____________.
Data: _____________
Semnătura: _____________