Subsemnatul _____________, cu domiciliul în _____________, strada _____________, nr. ______, sector/județ _____________, CNP _____________, posesor al actului de identitate seria _____________ nr. _____________ eliberat de _____________ la data de _____________, în calitate de pacient, solicit înscrierea la medicul de familie în scopul obținerii unui dosar medical individual, conform reglementărilor în vigoare, pentru acordarea serviciilor de asistență medicală primară.
Prin prezenta, confirm că îndeplinesc condițiile prevăzute de lege pentru a beneficia de asistență medicală prin medicul de familie, atât în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cât și pentru a fi inclus în lista de pacienți ai cabinetului medical, pentru monitorizarea stării de sănătate, efectuarea consultațiilor și prescrierea tratamentului medical, dacă este cazul. De asemenea, declar că sunt de acord cu prelucrarea și stocarea datelor mele personale conform legislației în vigoare, privind protecția datelor cu caracter personal.
În vederea înscrierii, am furnizat toate informațiile necesare, inclusiv istoricul medical și alte documente relevante, inclusiv rezultatele examenelor medicale anterioare sau afecțiunile cronice de care sufar, dacă este cazul. De asemenea, am luat la cunoștință faptul că îmi voi asuma responsabilitatea pentru actualizarea datelor mele, în cazul în care va interveni vreo schimbare referitoare la starea de sănătate sau la adresa de domiciliu.
Data nașterii: _____________
Numărul de telefon: _____________
Adresa de email: _____________
În acest sens, am înțeles că medicul de familie va organiza o evaluare inițială a stării mele de sănătate și va întocmi un plan de tratament, în cazul în care se constată necesitatea acestuia. Totodată, sunt conștient de drepturile și obligațiile pe care le am în calitate de pacient, inclusiv dreptul la confidențialitatea datelor medicale și la accesul la informațiile privind starea mea de sănătate.
Vă rog să acceptați această solicitare de înscriere la medicul de familie, iar în cazul în care sunt necesare informații suplimentare, vă stau la dispoziție pentru a le furniza.
Cu stimă,
Semnătura pacientului
Data: _____________