Subsemnatul(a), Dr. _____________, medic de familie, cu Cabinet Medical Individual situat în _____________, nr. _____________, având CNP _____________ și autorizația de liberă practică nr. _____________ emisă de Colegiul Medicilor din _____________, în conformitate cu reglementările legale în vigoare, prin prezenta adeverință certific următoarele:
1. Informații despre pacient: Numele pacientului: _____________
Data nașterii: _____________
CNP: _____________
Adresă: _____________
2. Istoricul medical: Pacientul _____________ este înregistrat în evidențele Cabinetului Medical Individual din data de _____________, având un istoric medical detaliat și complet, care include:
- Diagnosticuri cronice/afecțiuni preexistente: _____________
- Intervenții chirurgicale (dacă este cazul): _____________
- Tratament curent (medicamente, terapii): _____________
- Examinări recente (teste, analize, etc.): _____________
3. Consultații și tratamente: În cadrul relației medic-pacient, pacientul a beneficiat de următoarele consultații și tratamente:
- Consultații medicale realizate de-a lungul anilor, detaliate mai sus, conform istoricului clinic.
- Recomandări de tratament și urmărie a stării de sănătate, inclusiv indicarea unor investigații suplimentare (analize, radiografii, ecografii etc.), atunci când a fost cazul.
- Medicamente prescrise: _____________
- Îngrijiri de specialitate (dacă este cazul): _____________
4. Afectiuni curente sau de risc: În prezent, pacientul _____________ prezintă următoarele simptome/afecțiuni care necesită monitorizare și tratament continuu:
- Detalii privind simptomele curente și diagnosticul recent (de exemplu: hipertensiune arterială, diabet, afecțiuni respiratorii etc.).
- Recomandări de tratament și stil de viață, inclusiv necesitatea unor controale periodice.
5. Recomandări suplimentare: În urma evaluării medicale recente, recomand ca pacientul _____________ să urmeze următoarele măsuri:
- Continuarea tratamentului recomandat.
- Programarea unor consultații de rutină la intervale periodice de _____________.
- Consultarea altor specialiști, dacă este necesar, pentru afecțiuni asociate.
6. Concluzii: Având în vedere istoricul medical și evaluarea de specialitate efectuată, consider că pacientul _____________ este apt pentru activitățile uzuale de zi cu zi, cu excepția situațiilor speciale care impun măsuri suplimentare de protecție sau atenție medicală.
Această adeverință a fost emisă la cererea pacientului și are scopul de a atesta starea de sănătate a acestuia pentru diverse scopuri administrative sau legale.
Data: _____________
Medicul de familie,
Dr. _____________
Semnătura și ștampila