Subsemnatul(a), _____________, în calitate de angajator/reprezentant legal al _____________ (denumirea instituției/companiei), cu sediul în _____________, CUI _____________, certific prin prezenta următoarele:
Domnul/Doamna _____________, identificat(ă) cu CNP _____________, domiciliat(ă) în _____________, este inclus(ă) în calitate de coasigurat în cadrul sistemului național de asigurări de sănătate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, respectiv Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare.
Mențiuni specifice privind calitatea de coasigurat:
- Coasiguratul beneficiază de asigurare de sănătate prin intermediul asiguratului principal _____________ (nume asigurat principal), în baza relației de rudenie/parteneriat de _____________ (soț/soție/copil/părinte/altele).
- Asiguratul principal este angajat în cadrul _____________ (denumirea angajatorului asiguratului principal), având calitatea de salariat/independent/pensionar, conform legislației aplicabile.
- Declarațiile de coasigurare sunt depuse și validate la _____________ (CAS/altă autoritate competentă), în conformitate cu normele stabilite de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS).
Documente suport pentru calitatea de coasigurat:
- Copia actului de identitate al coasiguratului;
- Copia actului de identitate al asiguratului principal;
- Documente justificative privind relația de rudenie/parteneriat (certificat de căsătorie, certificat de naștere etc.);
- Adeverință eliberată de angajatorul asiguratului principal, care să ateste calitatea de salariat și plata contribuțiilor la sistemul de asigurări sociale de sănătate.
Prezenta adeverință este valabilă până la data de _____________ (specificată conform solicitării sau perioadei necesare), urmând să fie actualizată ori de câte ori apar modificări în calitatea de coasigurat sau în statutul asiguratului principal.
Eliberată astăzi, _____________, la cererea _____________ (nume solicitant), în scopul dovedirii calității de coasigurat.
Semnături și ștampile:
Angajator/Reprezentant Legal
Nume: _____________
Funcție: _____________
Semnătură: _____________
Ștampila instituției:
Solicitant (Opțional)
Nume: _____________
Semnătură: _____________